項目名稱

XXX項目

一、本頁為公眾意見

與本項目環境影響和環境保護措施有關的建議和意見（注：根據《環境影響評價公眾參與辦法》規定，涉及征地拆遷、財產、就業等與項目環評無關的意見或者訴求不屬于項目環評公參內容）

（填寫該項內容時請勿涉及國家秘密、商業秘密、個人隱私等內容，若本頁不夠可另附頁）

二、本頁為公眾信息

（一）公眾為公民的請填寫以下信息

姓   名

身份證號

有效聯系方式

（電話號碼或郵箱）

經常居住地址

xx省xx市xx縣（區、市）xx鄉（鎮、街道）xx村（居委會）xx村民組（小區）

是否同意公開個人信息

（填同意或不同意）

（若不填則默認為不同意公開）

（二）公眾為法人或其他組織的請填寫以下信息

單位名稱

工商注冊號或統一社會信用代碼

有效聯系方式

（電話號碼或郵箱）

地    址

xx省xx市xx縣（區、市）xx鄉（鎮、街道）xx路xx號

注：法人或其他組織信息原則上可以公開，若涉及不能公開的信息請在此欄中注明法律依據和不能公開的具體信息。